下記の情報を入力の上、送信ボタンをクリックして下さい。

ＷＥＢ予約の場合、直前では対応できない場合もございますので、2日前までにお送りください。

当日や前日のご予約は、お電話でお願いします。

※万が一3日以内に予約確認のメールがない時は、お手数ですが、再度送信いただくか、

直接お電話いただけますようお願い申し上げます。


お手入れ体験予約

（※）印は必須項目です。



ご来店サロンは？（※）
　徳島サロン　　 　阿南サロン
ご来店のきっかけ？（※）
複数回答可
　紹介　 　チラシ　 　HP　 　その他
現在のお肌の悩み（※）
複数回答可
　シミ　 　シワ　 　乾燥　 　くすみ　 　ニキビ　 　そばかす

　たるみ　 　赤み　 　敏感　 　毛穴　 　その他　


第一希望（※）
月 日 時 分
第二希望（※）
月 日 時 分
第三希望
月 日 時 分


お名前（※）
ふりがな（※）
年齢（※）
歳
電話番号（※）
ご住所（※）
メールアドレス（※）
ご質問・ご要望など

ご紹介の場合は、ご紹介者様名をご記入ください。
ご予約内容の確認（※）
ご予約内容にお間違いがなければチェックを入れて送信してください。

「送信」ボタンの表示

送信のボタンは、上記「ご予約内容のご確認」にチェックを入れていただきますと
自動的に表示されます。
誠にお手数ですが、ご予約内容のご確認にチェックをいれていただき
送信ボタンをクリックしてくださいますようお願いいたします。